原因
引起肝性腦病的原發病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術後、原發性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期,而以肝硬化患者發生肝性腦病最多見,約占70%。誘發肝性腦病的因素很多,如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水,使用安眠、鎮靜、麻醉藥,便秘、尿毒癥、感染或手術創傷等。這些因素大體都是通過:①使神經毒質產生增多或提高神經毒質的毒性效應。②提高腦組織對各種毒性物質的敏感性。③增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發腦病。
臨床表現
因肝病的類型、肝細胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由於導致肝性腦病的基礎疾病不同,其臨床表現也比較復雜、多變,早期癥狀的變異性是本病的特點。但也有其***性的表現:即反映為神經精神癥狀及體征。既有原發肝臟基礎疾病的表現,又有其特有的臨床表現,壹般表現為性格、行為、智能改變和意識障礙。
1.起病
可急可緩。急性肝性腦病起病急驟,前驅期極為短暫,可迅速進入昏迷,多在黃疸出現後發生昏迷,也有在黃疸出現前出現意識障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起,起初常不易發現,易誤診和漏診。
2.性格改變
常是本病最早出現的癥狀,主要是原屬外向型性格者表現為抑郁,而原屬內向型性格者表現為欣快多語。
3.行為改變
最初可能僅限於壹些“不拘小節”的行為,如亂寫亂畫,亂灑水,亂吐痰,亂扔紙屑、煙頭,亂摸亂尋,隨地便溺,房間內的桌椅隨意亂拖亂放等毫無意義的動作。
4.睡眠習慣改變
常表現為睡眠倒錯,也有人稱為近迫性昏迷,此現象有人發現與患者血清褪黑激素分泌時相紊亂有關,提示病人中樞神經系統的興奮與抑制處於紊亂狀態,常預示肝性腦病即將來臨。
5.肝臭的出現
是由於肝衰竭,機體內含硫氨基酸代謝中間產物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經肺呼出或經皮膚散發出的壹種特征性氣味。此氣味有學者稱爛蘋果味、大蒜味、魚腥味等。
6.撲翼樣震顫
是肝性腦病最具特征性的神經系統體征,具有早期診斷意義。但遺憾的是並非所有病人均可出現撲翼樣震顫。方法是:囑病人伸出前臂,展開五指,或腕部過度伸展並固定不動時,病人掌-指及腕關節可出現快速的屈曲及伸展運動,每秒鐘常可出現1~2次,也有達每秒鐘5~9次者,且常伴有手指的側位動作。此時病人可同時伴有整個上肢、舌、下腭、頜部的細微震顫及步態的***濟失調。或發於單側,也可出現於雙側。這種震顫不具有特征性,也可見於心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常於病人睡眠及昏迷後消失,蘇醒後仍可出現。
7.視力障礙
不常見。但近年來國內外文獻報道逐漸增多,肝性腦病發生時病人可出現視力障礙、失明為主要臨床表現,這種視力障礙是短暫的,功能性的,可隨著肝性腦病的加深而加重,也可隨肝性腦病的恢復而復明。其發病機制不明,多數認為與肝性腦病壹樣復雜,為多種因素綜合作用的結果。
8.智能障礙
隨著病情的進展,病人的智能發生改變,表現為對時間、空間概念不清,人物概念模糊,吐字不清,顛三倒四,書寫困難,計算、計數能力下降,數字連接錯誤,也是早期鑒別肝性腦病簡單、可靠的方法。
9.意識障礙
繼智能障礙後即出現比較明顯的意識障礙,由嗜睡、昏睡逐漸進入昏迷狀態,各種反應、反射均消失。也有由躁狂狀態逐漸進入昏迷者。而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現為:智力減退、構音困難、記憶下降、思維遲鈍、***濟失調、震顫強直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無明顯意識障礙。