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倫理的醫學倫理

醫學倫理是應用倫理學中發展最為迅猛、爭議最為激烈的壹門學科之壹。眾所周知,珍視與保護生命是傳統倫理學的壹項基本原則。然而這壹原則在現實的醫療實踐中經常受到墮胎、植物人等問題的挑戰。這就在醫學倫理界引發了對壹系列相關課題的論爭:生命有沒有價值等級?人類胚胎是否算人?如果不是,胚胎發展到何種階段才算是人?怎樣給死亡下壹個定義?以腦死作為標準取代傳統的心臟停止跳動之標準,從心臟還在跳動但已腦死的人體中摘取健康器官的行為是否合乎道德?如何實現醫療資源的公正的分配?另外,傳統醫學倫理對醫護人員的道德要求主要是“關護”、“不傷害”,在這裏並不十分註重診斷、治療和純粹研究過程中病人自身的同意或拒絕的權利。而當代醫學倫理則要求醫生應更多地考慮到病人在決策中的參與,並通過向病人告知未來治療活動的意義、機會、後果和危險而為病人的自我決斷創造條件。病人的知情權、隱私權、艾滋病病人的受尊重及受保護之權益、絕癥病人選擇安樂死之權益以及如何處理醫生的救死扶傷的職責與病人的自決權之間可能發生的沖突等等,構成了當代醫學倫理學家研究與爭議的基本課題。

醫學倫理事件不僅表現在醫學技術與社會學的沖突上,也表現在醫學新舊技術的沖突上。例如在糖尿病研究上有兩個重要事件:

第壹個事件是在“限制谷物”與“放開谷物”上。中醫學數千年來是提倡放開谷物的。而西方現代醫學卻在這壹點上不斷改變指導原則。聶文濤面向基層醫院適宜技術培訓講演中說:人類推行糖尿病“限制碳水化合物”飲食標準(John rollo標準),到重新執行“高碳水化合物”標準(如北京協和醫院標準),這期間無數患者因為錯誤的糖尿病飲食治療進壹步喪失了健康。醫學界要如何面對這樣的情況?該講演引發的強烈震動,正在於他提出了壹個深刻的科學倫理問題。沒有標準可能喪失人道;標準本身隱含的錯誤也可能並不人道。因此,科學是壹個超越了正確和錯誤本身的社會問題。

第二個事件是在強化血糖控制上。壹項研究(簡稱ACCORD)由美國國立心肺及血液研究院發起,試驗目的之壹是,明確對於已有心血管疾病或有較高心血管疾病風險的2型糖尿病患者給予強化血糖治療,是否比常規方法能減少心血管疾病的發生。分別來自美國和加拿大77家診所的10251名受試者,平均年齡62.2歲、平均糖化血紅蛋白水平8.1%,強化血糖控制目標為正常糖化血紅蛋白水平6.0%。由於強化治療組的高死亡率,研究在今年2月份終止(平均隨訪3.5年)。ACCORD項目數據分析監控委員會經過仔細分析後發現,強化血糖控制組的死亡人數(257例,14/1000人?年)多於常規治療組(203例,11/1000人?年),前者的死亡率明顯高於後者,相對風險增加22%,二者存在顯著差異。繼續這項觀察試驗,可能會導致更多的患者死去。循證醫學中有壹個重要的原則,醫學倫理重於觀察結果,患者並不是簡單的被觀察對象,不同於壹般實驗動物,應充分尊重患者,保護其權益不受損害。為了保護患者的權益,ACCORD於2008年2月6日發表聲明,提前終止血糖控制部分的試驗,將強化血糖控制組轉至常規血糖控制組,繼續完成其血壓和血脂控制研究部分。此時,強化血糖控制治療組的平均觀察時間為3.5年,距離觀察結束還有18個月。

由此可見,醫學倫理是壹個復雜的問題:涉及到社會學、經濟學、醫學等多個範疇。